Met de screening op syfilis wordt een eventuele besmetting van de moeder gesignaleerd. Hierdoor kan vroegtijdig actie worden ondernomen om de gevolgen van besmetting van het kind te voorkomen of te minimaliseren.

Lees hier verder over de volgende onderwerpen:

• Wat is het? 
• Hoe vaak komt het voor
• Hoe vindt besmetting plaats
• Aantonen 
• Behandeling van de zwangere
• Behandeling van het kind 
• Borstvoeding 
• Meldingsplicht

Wat is het?

Syfilis, ook wel lues genoemd, is een seksueel overdraagbare infectieziekte die veroorzaakt wordt door de bacterie Treponema pallidum, subspecies pallidum. Waarschijnlijk dringt de verwekker Treponema pallidum binnen door microlaesies in huid of mucosa die ontstaan tijdens seksuele activiteit of al aanwezig waren. Op de plaats van binnen treden ontstaat doorgaans een zweer (ulcus). Treponemata migreren vervolgens naar regionale lymfklieren en kunnen zich vervolgens via de circulatie verspreiden naar de huid en verschillende organen waaronder het hart en het centraal zenuwstelsel.

Syfilis kent verschillende stadia. Het onderscheid wordt gemaakt op basis van het klinische beeld. Typerend voor primaire syfilis is de ontwikkeling van een zweer (ulcus) op de plaats van de infectie (penis, rond de vagina, mond en anus). Van de onbehandelde patiënten krijgt 60 tot 90% vervolgens secundaire syfilis: diffuse huiduitslag, verlies van eetlust, misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, koorts, spier- en gewrichtspijnen. De klachten gaan over maar kunnen vooral in het eerste jaar zo nu en dan weer terugkomen. Er lijkt sprake te zijn van spontane genezing. Dit ‘latente’ stadium (syfilis latens recens) kan 2 tot 4 jaar bestaan. De patiënt is wel besmettelijk voor anderen en er bestaat de kans op intra-uteriene infectie. Bij 30% van de onbehandelde patiënten worden uiteindelijk inwendige organen, zoals hart en bloedvaten, of het zenuwstelsel aangetast (syfilis latens tarda). In dit stadium kan ook neurosyfilis ontstaan, gepaard gaande met hoofdpijn, verwardheid, persoonlijkheidsverandering, uitval van hersenzenuwen en dementie. Syfilis latens tarda is in het algemeen niet langer infectieus.

Twee belangrijke patiëntengroepen kennen een ernstiger en/of afwijkend beloop van een syfilis infectie: HIV Humaan immunodeficientie virus (Humaan immunodeficientie virus)-positieve patiënten en zwangeren. 
Het risico van een HIV-transmissie bij een patiënt met syfilis is twee tot acht keer zo hoog als zonder syfilis. HIV-positieve personen hebben een lagere immuniteit en zullen gemakkelijker syfilis oplopen, die dan ook ernstiger en atypischer kan verlopen. Patiënten met beide infecties zijn meer infectieus voor anderen.

Primaire-, secundaire syfilis en syfilis latens recens kunnen tijdens een zwangerschap leiden tot een spontane abortus. Andere gevolgen kunnen zijn: intra-uteriene groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood, het vroegtijdig breken van de vliezen, partus prematurus, hydrops foetalis, of een aangeboren (congenitale) syfilis bij het kind. Klinische symptomen van vroege congenitale syfilis zijn haemorrhagische rhinitis, palmaire en plantaire bullae, rash, hemolytische anemie, thrombocytopenie, hepatosplenomegalie, pseudoparalyse van Parrot, periostitis en osteochondritis. Klinische, late symptomen van onbehandelde congenitale syfilis zijn keratitis parenchymatosa, gummata (mond, neus, keelholte), periostitis, doofheid, neurosyfilis, hydrops van de gewrichten, sabelbenen, verdikte claviculae, zadelneus, Hutchinson-tanden en littekens rond de mond. Een intrauteriene infectie kan echter worden voorkomen wanneer de moeder in de eerste 4 maanden van de zwangerschap wordt behandeld.

Hoe vaak komt het voor

Jaarlijks wordt bij 0,01 - 0,02% van de zwangeren actieve syfilis (RPR Rapid Plasma Reagin test wordt gebruikt om de activiteit van een syfilisinfectie te meten. (Rapid Plasma Reagin test wordt gebruikt om de activiteit van een syfilisinfectie te meten.)/VDRL>=1:8) vastgesteld, ofwel zo’n 20 - 40 zwangeren per jaar (van der Ploeg et al, 2020).
Het aantal aanvragen voor diagnostiek in verband met congenitale syfilis bij het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) varieerde tussen 2008 en 2017 tussen 32 en 70 per jaar (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/syfilis). Omdat het geen meldingsplichtige ziekte is, is het niet bekend hoeveel aanvragen er bij overige laboratoria zijn.
Sinds 2011 is het aantal door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu gevonden diagnoses van  congenitale syfilis laag, namelijk 0 of 1 per jaar, uitgezonderd 2017/2018 (4 kinderen) (van der Ploeg et al, 2020). Een wat ouder onderzoek rapporteerde dat de meeste moeders behoorden tot de kwetsbare groepen (illegaal verblijvend of druggebruikend) en zich aan de reguliere zorg hadden onttrokken (Van der Kemp et al., 2006).

Hoe vindt besmetting plaats

Transmissie van syfilis vindt bij volwassenen vrijwel uitsluitend plaats via seksuele overdracht, waarbij direct contact met actieve (vochtige) laesies nodig is. De transmissiekans na een seksueel contact wordt geschat op 30%. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Besmetting is ook mogelijk door bloedtransfusie met bloed van een donor in de infectieuze fase, gedeelde naalden bij druggebruikers of via tatoeage, en direct aanraken van de laesies met blote handen (medisch personeel).

De infectieuze periode is afhankelijk van de aanwezigheid van oppervlakkige laesies en duurt vanaf de besmetting ongeveer 1 jaar. In de periode van primaire en secundaire syfilis en syfilis latens recens is de patiënt besmettelijk. Syfilis latens tarda en tertiaire syfilis zijn niet besmettelijk.

De overdracht van moeder op kind kan transplacentair of tijdens de bevalling plaatsvinden, in deze gevallen wordt gesproken van congenitale syfilis bij het kind. Zwangeren kunnen vanaf het begin van de infectie (en niet pas na enkele weken zoals vroeger werd gedacht) besmettelijk zijn voor de foetus. Deze besmettelijkheid kan jarenlang aanhouden omdat het om een transplacentaire besmetting gaat en de treponemata, ook in de late fase, aanwezig blijven in het lichaam. Wel is het zo dat de verticale transmissiekans geleidelijk aan afneemt en na ongeveer 8 jaar vrijwel niet meer aanwezig is. Nul wordt het echter nooit.

Aantonen

De screening op actieve syfilis vóór een zwangerschapsduur van 13 weken (<13+0) verschilt niet van de diagnostiek bij niet-zwangeren en gebeurt met de Treponema Pallidum Haem- of Particle-agglutination Assay (TPHA De primaire screeningstest op syfilis is de Treponema Pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) (De primaire screeningstest op syfilis is de Treponema Pallidum Haemagglutination Assay (TPHA)) of TPPA) of een Treponema antistoftest (EIA). Indien de TPHA/TPPA dan wel de EIA test positief is dan worden de Fluorescent Treponemal Antibody absorption test (FTA-abs-test Fluorescent Treponemal Antibody absorption test. Gebruikt als confirmatietest bij een positieve primaire screeningstest (TPHA) voor syfilis. (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test. Gebruikt als confirmatietest bij een positieve primaire screeningstest (TPHA) voor syfilis.)) en Rapid Plasma Reagin (RPR)-test uitgevoerd. De RPR test heeft de Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)-test vervangen. Desgewenst kan in plaats van de FTA-abs-test een Treponema-immunoblot8 worden uitgevoerd. De RPR/VDRL-titer is bepalend om onderscheid te maken tussen een actieve of niet-actieve (doorgemaakte of behandelde) infectie; een FTA-absorptietest of Treponema-immunoblot wordt gebruikt als bevestigingstest (confirmatie) wanneer de screeningstest (EIA of TPPA) positief is. Indien er een discrepantie is tussen een EIA/TPPA en de FTA-absorptietest of Treponema-immunoblot, dan dient het laboratorium extra onderzoek te doen of het screeningsonderzoek te herhalen om zich ervan te vergewissen of er wel echt sprake is van antistoffen tegen Treponema pallidum.

Bij een RPR/VDRL-titer van 1:8 of hoger is er (verdenking op) actieve syfilis-infectie. Afhankelijk van het stadium bestaat er daarbij een hoge dan wel geringe kans op intra-uteriene transmissie (conclusie: positief). Lage of negatieve RPR/VDRL-titers (≤1:4) worden meestal veroorzaakt door een doorgemaakte (behandelde) infectie, endemische treponematose of er is sprake van een fout-positieve screeningstest door de zwangerschap. Een negatieve of lage (≤1:4) RPR/VDRL titer betekent dus geen of een zeer gering infectierisico voor het kind. Om deze reden wordt in het kader van de screening de conclusie getrokken dat er dan geen sprake is van een bewezen actieve infectie (al kan behandeling met antibiotica soms geïndiceerd zijn vanwege een onbekende therapie anamnese). Ook kan, omdat tijdens de vroege actieve syfilis-infectie de RPR/VDRL-titer laag kan zijn, zonodig de syfilis-serologie na 3 tot 4 weken worden herhaald. Deze herhalingsserologie valt echter buiten het bevolkingsonderzoek en wordt derhalve niet vergoed in het kader van PSIE Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie).

Een intra-uteriene infectie kan, naast een positieve serologie bij de moeder, bevestigd worden door het aantonen van Treponema pallidum IgM in de foetale circulatie. Deze passeren namelijk niet de placenta. Ook kan DNA-onderzoek op Treponema pallidum worden overwogen. Invasief foetaal onderzoek wordt echter zelden uitgevoerd. Echo-onderzoek heeft beperkte waarde. De afwijkingen zijn niet specifiek en het ontbreken van afwijkingen sluit een congenitale infectie niet uit. 

Meestal wordt postpartum onderzoek uitgevoerd. Naast IgM bij de pasgeborene, kan een vergelijking van RPR Rapid Plasma Reagin test wordt gebruikt om de activiteit van een syfilisinfectie te meten. (Rapid Plasma Reagin test wordt gebruikt om de activiteit van een syfilisinfectie te meten.)/VDRL en TPPA tussen moeder en kind in de tijd worden uitgevoerd vanaf de dag van de geboorte. Een ander (dalend) beloop van de TPPA- of EIA- meetwaarden bij het kind, duidt daarbij op transplacentaire transfer van maternale antistoffen, zonder dat er sprake is van intra-uteriene infectie. De TPPA/EIA-meetwaarden zullen in dat geval in een aantal maanden dalen om tenslotte volledig te verdwijnen. 

Iedere pasgeborene van een moeder met positieve syfilisserologie (RPR/VDRL-titer 1:8 of hoger) – al of niet behandeld – moet onderzocht worden op syfilis. Bij de pasgeborene is het klinisch beeld samen met een positieve serologie bij de moeder meer informatief dan de vaak fout-negatieve serologie bij het kind. Bepalingen in navelstrengbloed geven vaak fout-positieve uitslagen. Soms kunnen treponemata uit oppervlakkige laesies bij de pasgeborene aangetoond worden door Treponema pallidum PCR. 

Door een veranderde B-celfunctie testen hiv-geïnfecteerden relatief vaak fout-positief voor syfilis en zijn de titers vaak hoger. Bij een voortgeschreden hiv-infectie is de immuunrespons op een syfilisinfectie slechter en kunnen testen op syfilis fout-negatief zijn. Het screenend laboratorium kan (in bijzondere gevallen) aanvullend serologisch onderzoek aanvragen bij het centrum Infectieonderzoek, Diagnostiek en Screening (IDS Centrum voor Infectieziektenonderzoek, Diagnostiek en Screening (onderdeel van het RIVM) (Centrum voor Infectieziektenonderzoek, Diagnostiek en Screening (onderdeel van het RIVM))) van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu).

Voor meer informatie over diagnostiek zie LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Syfilis (zie verwijzing in rechter navigatiekolom).

Behandeling van de zwangere

Bij de zwangere zelf verloopt de ziekte niet ernstiger dan bij niet-zwangeren. Wel is de behandeling van primaire syfilis in de zwangerschap anders dan bij niet-zwangeren. Het is cruciaal de aandoening bij zwangeren zo vroeg mogelijk te detecteren en de behandeling te beginnen (bij voorkeur voor een zwangerschapsduur van 14+0 weken), anders is de kans groot dat het kind onherstelbare schade oploopt. Zwangeren met vroege syfilis krijgen drie keer benzathinebenzylpenicilline toegediend. De behandeling is niet geheel zonder risico en kan zelfs leiden tot vroeggeboorte en foetale nood. Bij de overige vormen van syfilis gelden dezelfde richtlijnen als bij niet-zwangeren.

Behandeling van het kind

Behandeling wordt gestart afhankelijk van kliniek, maternale serologie, maternale behandeling, serologisch onderzoek bij moeder en kind postpartum en risicofactoren bij moeder en kind. Indien geïndiceerd, krijgt de pasgeborene benzylpenicilline G toegediend. 

Borstvoeding

Besmetting vindt niet plaats via borstvoeding, tenzij er actieve syfilitische laesies aan de borst zijn.

Meldingsplicht

Voor syfilis geldt geen meldingsplicht.