Met de screening op hiv wordt een eventuele besmetting van de moeder gesignaleerd. Hierdoor kan vroegtijdig actie worden ondernomen om de gevolgen van besmetting van het kind te voorkomen of te minimaliseren.
Lees hier verder over de volgende onderwerpen:
- Wat is het
- Hoe vaak komt het voor
- Hoe vindt besmetting plaats
- Aantonen
- Behandeling van de zwangere
- Behandeling van het kind
- Borstvoeding
- Meldingsplicht
Wat is het?
Infectie met het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) leidt onbehandeld op kortere of langere termijn bijna altijd tot progressieve, levensbedreigende immunosuppressie. Nadat de patiënt besmet is geraakt, kan gedurende enige jaren sprake zijn van een klinisch latente situatie, waarin wel intensieve virusreplicatie en immuunrespons plaatsvindt. Van de mensen die besmet zijn met hiv, ontwikkelt 50-70% een acuut retroviraal syndroom, met als symptomen: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lichtschuwheid, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, perifere neuropathie en maculopapulaire huiduitslag. De klachten zijn gewoonlijk mild en verdwijnen vanzelf weer. Vervolgens blijft de met hiv geïnfecteerde persoon meestal klachtenvrij totdat zich hiv/aids ontwikkelt. Soms blijven klachten bestaan als moeheid, lymfadenopathie, diarree, orofaryngeale candidiasis, en nachtzweten.
Een onbehandelde HIV (Humaan immunodeficientie virus )-besmetting leidt vrijwel altijd tot de diagnose HIV/AIDS waaraan de patiënt uiteindelijk zal overlijden. De incubatietijd varieert tussen minder dan een jaar tot meer dan vijftien jaar. Door het tekortschieten van het immuunapparaat ontstaat een scala aan ziektebeelden. Met de introductie van antiretrovirale therapie in de vorm van combinatietherapie (Highly Active AntiRetroviral Therapy, HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy, antiretrovirale combinatietherapie bij HIV/AIDS )) is het klinisch verloop en de overleving van HIV/AIDS aanmerkelijk verbeterd. Ondanks de effectieve onderdrukking van HIV door HAART, is er sprake van een chronische infectie.
Een hiv-infectie verloopt bij kinderen over het algemeen sneller en heftiger dan bij volwassenen. Voor de overlevingsduur is het ongunstig als kinderen vroeg (in utero) geïnfecteerd raken. In het algemeen geldt dat hoe vroeger het kind symptomen van hiv-infectie krijgt, hoe slechter de prognose. Meer dan 80% van de onbehandelde kinderen ontwikkelt hiv-gerelateerde symptomen binnen twaalf maanden. Een kwart van de onbehandelde kinderen heeft binnen 1 jaar hiv/aids. Slects een kleine groep kinderen is na 8 tot 10 jaar klachtenvrij.
Zuigelingen met HIV presenteren zich vaak met een ernstig verlopende pneumonie, diarree of groei- of ontwikkelingsachterstand. Er zijn echter ook kinderen die pas ziekteverschijnselen vertonen na het eerste levensjaar of in de kleuterleeftijd. Veel voorkomende beelden zijn pneumonie, lymfadenopathie, recidiverende bacteriële infecties, persisterende schimmelinfecties of bijvoorbeeld leer- en gedragsmoeilijkheden.
Hoe vaak komt het voor
De prevalentie van zwangeren met antistoffen tegen hiv ligt al sinds 2008 rond 0,05% (van der Ploeg et al, 2020). In 2017 en 2018 is bij minstens 11% van de hiv-positieve zwangeren de infectie via de screening vastgesteld (van der Ploeg et al., 2020), terwijl zo’n 70% al op de hoogte was van de infectie voor de screening. Van de overige zwangeren is niet bekend of zij al op de hoogte waren van de infectie.
Voorafgaand aan de introductie van de screening in 2004 werden jaarlijks 5-10 kinderen geboren met hiv (Op de Coul et al., 2010). Na de invoering van de screening daalde dit naar 0 tot 1 per jaar, uitgezonderd 2010 (4 kinderen) en 2013/14 (2 kinderen). De auteurs schatten dat door het Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE (Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie
)) jaarlijks in Nederland 5-10 hiv-infecties bij pasgeborenen worden voorkomen (Op de Coul et al., 2010).
Hoe vindt besmetting plaats
Vrijwel alle hiv-geïnfecteerde zwangeren zijn geïnfecteerd door geslachtsgemeenschap. Andere besmettingsbronnen zijn onder andere intraveneus druggebruik en bloedtransfusie. Verticale transmissie (van moeder op kind) kan plaatsvinden in utero, tijdens de partus en door borstvoeding. Transmissie wordt beïnvloed door de 'viral load' van de moeder. De kans op besmetting is het grootst in het derde trimester van de zwangerschap en tijdens de bevalling in een populatie waarin geen borstvoeding wordt gegeven.
De kans op overdracht is 13 - 42% als de moeder niet behandeld wordt met antivirale middelen. Door toepassing van antiretrovirale therapie voor zwangere en pasgeborene, al of niet gecombineerd met een electieve sectio caesarea, het vermijden van invasieve procedures tijdens zwangerschap en bevalling, en het afzien van borstvoeding, kan de overdracht van hiv van moeder naar kind tegenwoordig beperkt worden tot < 1 á 2%.
Bij afwezigheid van antiretrovirale middelen (bij onbehandelde vrouwen) geeft borstvoeding een additioneel risico op transmissie van 14% ten opzichte van het risico op perinatale overdracht.
Voor meer informatie zie de richtlijnen van de NVHB en de NVK (verwijzing in navigatiekolom rechts).
Aantonen
De standaardmethode voor diagnostiek is de bepaling van HIV-antistoffen al dan niet in combinatie met HIV-p24-antigeen door middel van een ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay, een laboratoriumtest voor het meten van macromoleculaire stoffen zoals eiwitten in bijvoorbeeld bloedmonsters. ELISA is een immunochemische bepaling gebaseerd op de specifieke binding tussen antigeen en antistof. ). Voor de screening van zwangeren wordt alléén uitgegaan van de screening op HIV-antistoffen. Bij een positieve of niet conclusieve screeningsuitslag wordt op hetzelfde monster een confirmatie uitgevoerd met een HIV-immunoblot. Indien deze uitslag positief is, is de diagnose HIV-1- en/of HIV-2-infectie bevestigd. De HIV screening bepaling met aanvullende immunoblot bevestiging kost één tot twee weken. Indien als screeningstest een combinatietest is gebruikt en de immunoblot is negatief, dan is bij blijvende verdenking op een acute HIV infectie ook de solitaire bepaling van HIV-p24-antigeen vereist. Als het HIV-p24-antigeen aantoonbaar is, dient als vanzelfsprekend de screeningstest als positief te worden geïnterpreteerd en uitgeslagen. Een negatieve antistof test met een positieve antigeen test wordt alleen gezien tijdens de vroege acute fase van een HIV infectie en kan woden bevestigd met een HIV RNA bepaling. Deze situatie wordt door deskundigen binnen de PSIE-programmacommissie voor zwangeren als verwaarloosbaar klein beschouwd. Zowel de HIV-p24-antigeenbepaling als de bevestiging hiervan met HIV RNA zijn om deze reden niet opgenomen in het screeningsprogramma. Als ondanks een negatieve uitkomst toch een sterke verdenking op infectie bestaat, kan de test na verloop van enkele weken worden herhaald.
Definitieve conclusie
De uitslag voor HIV (Humaan immunodeficientie virus ) is ‘positief’ indien een positieve screeningstest wordt bevestigd door een positieve HIV-immunoblot en zo mogelijk door een HIV RNA bepaling.
In uitzonderingsgevallen, bijvoorbeeld bij een zeer vroege infectie, kan sprake zijn van een zogeheten ‘niet te classificeren’ serologische uitslag. In zulke gevallen kan het laboratorium nader onderzoek uitvoeren, om uit te sluiten dat het gaat om een aspecifieke reactie in de testen. Bij dit nader onderzoek wordt onder meer ook de hoeveelheid virus (RNA) in het bloed bepaald.
Voor meer informatie over diagnostiek zie de richtlijn van de NVHB en de 'LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-Richtlijn hiv infectie' (verwijzing in navigatiekolom rechts).
Behandeling van de zwangere
Preventie van verticale transmissie bestaat uit medicamenteuze behandeling van de zwangere en uit het vermijden van contact tussen materiaal bloed en bloed/slijmvliezen van het kind. Invasieve diagnostiek tijdens de zwangerschap en de bevalling dient zoveel als mogelijk te worden vermeden om de blootstelling van het kind aan hiv te verminderen. Contact vermijden tussen maternaal bloed en bloed/slijmvliezen van het kind.
Hiv-geïnfecteerde zwangeren moeten preventief behandeld worden met antiretrovirale therapie. Bij asymptomatisch dragerschap start de antiretrovirale therapie rond week 20 (-24) van de zwangerschap. Voor meer informatie zie de richtlijnen van de NVHB en de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ) (verwijzing in navigatiekolom rechts).
De specialist in het hiv-behandelcentrum beoordeelt wanneer moeder en kind naar huis kunnen en welke zorg noodzakelijk is. Vaak zijn er problemen rond medicatieverstrekking zoals analfabetisme, geheimhouding (ook ten aanzien van zorgverleners) en is er een onvoldoende sociaal netwerk.
Behandeling van het kind
Een antiretrovirale behandeling van de zwangere kan leiden tot foetale groeivertraging en vroeg-geboorte van het kind. De langetermijneffecten van blootstelling aan antiretrovirale middelen in utero zijn nog onbekend. Na de geboorte wordt de pasgeborene eveneens preventief behandeld met anti-hiv-medicatie (antiretrovirale postexpositie profylaxe (PEP (postexpositie profylaxe ))).
Voor meer informatie zie de richtlijnen van de NVHB en de NVK (verwijzing in navigatiekolom rechts).
Borstvoeding
Borstvoeding is een belangrijke transmissieroute. Bij afwezigheid van antiretrovirale middelen (bij onbehandelde vrouwen) geeft borstvoeding een additioneel risico op transmissie van 14% ten opzichte van het risico op perinatale overdracht. Vrouwen met een hiv-infectie krijgen het advies geen borstvoeding te geven.
Meldingsplicht
Voor hiv geldt geen meldingsplicht.