De gegevens van het bevolkingsonderzoek PSIE (Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie ) worden opgeslagen in het informatiesysteem Praeventis (Landelijk elektronisch informatiesysteem voor de registratie van gegevens van PSIE, NHS en RVP )/Praemis. Dit maakt monitoring en evaluatie mogelijk.
Minimale gegevensset PSIE (Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie )
TNO (Nederlandse Organisatie voor toegepast natuurwetenschappelijk onderzoek ) heeft in opdracht van RIVM-CvB (Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) een 'minimale gegevensset PSIE' ontwikkeld met als doel de uitvoering van het bevolkingsonderzoek te optimaliseren en goede monitoring en evaluatie mogelijk te maken (van der Ploeg, 2011). Deze 'minimale gegevensset' beschrijft de gegevensverzameling, registratie en vastlegging van gegevens en beschrijft wie hierbij betrokken zijn en wie verantwoordelijk is voor de registratie.
Monitoring
Een onafhankelijke externe partij voert jaarlijks een landelijke procesmonitor van het bevolkingsonderzoek PSIE uit in opdracht van het RIVM-CvB. Het RIVM-CvB legt de bevindingen voor aan de landelijke Programmacommissie waarna de procesmonitor wordt opgeleverd aan het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). TNO heeft sinds de invoering van het nationale programma PPS (de voorloper van PSIE) in 1998 de procesmonitors voor de PSIE uitgevoerd, soms aangevuld met meer inhoudelijke evaluaties. De jaarlijkse procesmonitors zijn hier te vinden.
RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) - DVP (Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s ) voert maandelijkse monitoring uit op datakwaliteit voor regionale coördinatie van het bevolkingsonderzoek PSIE. Er wordt onder andere gekeken naar compleetheid en tijdigheid van aangeleverde gegevens. Deze informatie wordt gebruikt tijdens periodieke evaluaties met de laboratoria en afstemming tussen operationele uitvoerders bij laboratorium en RIVM - DVP (applicatiebeheerders) in geval van aanleveringsproblemen.
Evaluatie
RIVM-CvB heeft de afgelopen jaren verschillende onderzoeken laten uitvoeren die uiteindelijk moeten bijdragen aan de optimalisatie van het bevolkingsonderzoek PSIE. De studies waren erop gericht de bestaande processen (beter) in kaart te brengen, knelpunten en mogelijke onderliggende oorzaken te signaleren en de verschillende onderdelen van het bevolkingsonderzoek te evalueren. De uitkomsten van de studies zijn besproken in de programmacommissie PSIE en op basis hiervan worden verbeteringen in het bevolkingsonderzoek doorgevoerd.
Evaluatie screening infectieziekten: zeer hoog bereik, weinig infecties
In 2017/2018 heeft RIVM-CvB in samenwerking met TNO , Perined en de Stichting HIV Monitoring een studie uitgevoerd om te evalueren in hoeverre Nederland erin slaagt om overdracht van hiv, syfilis en hepatitis B van moeder op kind te voorkomen. De criteria die daarbij worden gehanteerd zijn afkomstig van de World Health Organisation (WHO). Formeel betreft het hier de ‘gecombineerde WHO-criteria voor de eliminatie van verticale transmissie (van moeder op kind) van hiv, syfilis en hepatitis B’. De resultaten zijn in 2019 gepubliceerd. De conclusie luidt dat de prenatale screening in Nederland een zeer hoog bereik heeft en dat het aantal zwangeren met hiv, syfilis of hepatitis B stabiel zeer laag is. Congenitale infecties, ofwel infecties waarbij een kind tijdens de zwangerschap via de moeder besmet raakt, zijn dan ook zeldzaam in Nederland. Nederland voldoet in ieder geval met zekerheid aan de hierboven genoemde WHO-criteria als het gaat om het voorkomen van overdracht van hiv en hepatitis B van moeder op kind. Voor syfilis kunnen we dat niet met zekerheid zeggen omdat we niet beschikken over alle informatie die de WHO verlangt om aan de criteria te kunnen voldoen. Gevraagde data met betrekking tot behandeling van zwangere vrouwen en data over doodgeboorte wegens congenitale syfilis ontbreekt.
Evaluatie screening erytrocytenimmunisatie: verbetering zorg voor de foetus en pasgeborene met HZFP (Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene )
In maart 2019 is het proefschrift “Hemolytic Disease of the fetus and newborn ” van Carolien Zwiers verschenen. Dit proefschrift bevat een samenvatting en kritische analyse van de huidige stand van zaken betreffende de preventie en behandeling van hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HZFP) en verduidelijkt welke factoren hebben bijgedragen aan het optimaliseren van de zorg voor de foetus en pasgeborene met HZFP. Geconcludeerd wordt dat er in de afgelopen decennia veel verbeterd is in de zorg voor patiënten met HZFP. Tegenwoordig ligt de nadruk in de HZFP-ketenzorg vooral op preventie, zoals
- de screening op bloedgroepantistoffen vroeg in de zwangerschap;
- preventie van het ontstaan van HZFP door het toedienen van anti-D-profylaxe aan RhD-negatieve moeders die zwanger of bevallen zijn van een RhD-positief kind;
- preventie van hydrops door routinematige antistofscreening vroeg in de zwangerschap;
- landelijke richtlijnen voor optimale diagnostiek van foetale anemie en tijdige verwijzing naar een gespecialiseerd behandelcentrum.
Met behulp van al deze maatregelen is HZFP, ooit de belangrijkste oorzaak van perinatale sterfte, een zeldzame ziekte geworden, met een grote kans op overleving.
Onderzoek naar screening op thrombocytopenie als nieuw onderdeel van de PSIE
In april 2023 is het proefschrift “Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: the proof of the pudding is in the eating” van Thijs de Vos verschenen. In dit proefschrift is kennis verzameld die nodig is om te kunnen beslissen over de invoer van een screening op HPA-1a-antistoffen tijdens de zwangerschap. Onbehandeld kunnen deze antistoffen leiden tot foetale en neonatale alloimmuun trombocytopenie (FNAIT). Dit is de meest voorkomende oorzaak van trombocytopenie bij aterme pasgeborenen, met een klinische presentatie die varieert van een asymptomatische trombocytopenie tot ernstige orgaanbloedingen, waaronder een hersenbloeding die kan leiden tot ernstige hersenschade en daarmee ontwikkelingsproblemen of perinatale sterfte.
In Nederland krijgen HPA-geïmmuniseerde vrouwen die eerder een kind met FNAIT kregen, in de vervolgzwangerschap een behandeling met intraveneuze immunoglobulines (IVIg). Als met een prenatale screening zwangerschappen met een risico op FNAIT zouden worden geïdentificeerd, kan tijdig een antenatale behandeling worden gestart, wat het risico op een hersenbloeding vermindert.
In de HIP-studie was 2,43% (3.722/153.106) van de zwangere vrouwen HPA-1a-negatief, en was de incidentie van ernstige bloedingen bij FNAIT 1 op 913 HPA-1a-negatieve zwangerschappen is, wat neerkomt op 11 van de 10.000 HPA-1a-negatieve zwangerschappen. Bij een jaarlijks aantal van 170.000 zwangerschappen komt dit neer op 4 a 5 ernstige bloedingen per jaar in Nederland. De extra kosten van de screening zijn geschat op 3 miljoen euro, en van de levenslange behandeling ruim 4 miljoen euro. Onder de aanname dat er geen kinderen meer overlijden of gehandicapt worden door FNAIT dankzij de screening worden naar schatting 3 miljoen euro bespaard en 226 QALYs gewonnen. Daarmee kan de screening kosten-effectief zijn (incrementele kosteneffectiviteitsratio bedroeg 20.782 euro per gewonnen QALY).
Op dit ogenblik zijn er twee punten waarvoor aanvullend bewijs of onderzoek nodig is voordat een screening op HPA-1a-bloedplaatjesantistoffen tijdens de zwangerschap ter preventie van FNAIT definitief kan worden ingevoerd. Ten eerste kan het risico op ernstige ziekte momenteel alleen worden ingeschat op basis van een kwantificering van de antistoffen. Er zouden nieuwe diagnostische tests moeten worden ontwikkeld om de te behandelen groep te verkleinen. Ten tweede moet de effectiviteit van IVIg in het voorkomen van bloedingen bij eerste geïmmuniseerde zwangerschappen worden aangetoond.
Improving care for red blood cell alloimmunized pregnant women
In april 2023 is het proefschrift “Improving care for red blood cell alloimmunized pregnant women” van Yolentha Slootweg verschenen. In dit proefschrift is het Can Meds-raamwerk als uitgangspunt gebruikt om de elementen in het screenings- en preventieprogramma
erytrocytenimmunisatie te identificeren die verbetering behoeven.
Een eerdere zwangerschap (bevalling) was een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van anti-c tijdens de volgende zwangerschap (RR-pariteit (P1: OR, 11.8; 95% BI, 3.00-46.5; P > 1: OR, 7.77; 95% BI, 1,70-35.4). Daarom gaven de onderzoekers in overweging om de ‘week 27 screening’ te beperken tot alleen die Rhc-negatieve vrouwen met een eerdere zwangerschap; dit betreft 55% van de Rhc-negatieve zwangeren.
Andere onafhankelijke risicofactoren voor late Rhc-alloimmunisatie waren bloedtransfusie in de voorgeschiedenis (OR 10,4; 95% BI 1,14-94,9), en vlokkentest of vruchtwaterpunctie (OR 9,20; 95% BI, 1,16– 72,9) in de huidige zwangerschap.
De donorwerving onder RhD-geïmmuniseerde vrouwen (de potentiële anti-D-donors) zou gebaat zou zijn bij een gerichtere aanpak. Gebrek aan kennis over de mogelijkheid om anti-D-donor te worden bleek de belangrijkste barrière om te besluiten dat te doen. Bijna 70% van de RhD-negatieve vrouwen met anti-D die nog geen anti-D-donor waren gaven aan dat ze mogelijk donor zouden zijn geworden als ze geïnformeerd waren.
Verder benoemen de onderzoekers dat het - doordat RBC-alloimmunisatie en HZFP inmiddels zeldzaam zijn in de dagelijkse praktijk - voor de zorgprofessional moeilijk is om voldoende en correcte informatie te verstrekken aan zwangere vrouwen met RBC-alloimmunisatie. Hoewel experts gemakkelijk kunnen worden geraadpleegd, is er ook ruimte voor verbetering door een duidelijke richtlijn en eenvoudige toegang tot correcte informatie te bieden. Kennis van de ziekte kan bijdragen tot een beter begrip bij de zwangere en meer individuele context rondom momenten van laboratorium- en klinische testen. Over het algemeen werd geconstateerd dat er nog veel kan worden bereikt door te investeren in de opleiding van zorgverleners over de theoretische achtergrond van het PSIE-programma en in de begeleiding van zwangere vrouwen met rode bloedcel (RBC)-alloimmunisatie en een risico op HZFP.
Dekkingsgraadonderzoek
TNO heeft in opdracht van RIVM-CvB in samenwerking met RCP-Zuid-West in 2009/2010 een dekkingsgraadonderzoek bij zwangeren uit risicogebieden (o.a. Oost-Europa, Turkije, Sub-Sahara Afrika en Suriname) uitgevoerd. De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat de dekkingsgraad voor de PSIE voor alle onderzochte risicogebieden samen zeer hoog is (circa 97%). Wel was er een grote variatie tussen de risicogebieden. Zwangeren uit risicogebieden werden ook vaak later in de zwangerschap gescreend (in week 15 of later) wat met name voor de behandeling van syfilis een probleem is. Hoewel de resultaten van het onderzoek boven verwachting waren en geen aanleiding gaven tot extra maatregelen was extra aandacht voor tijdige screening van vrouwen uit Oost-Europa, Turkije, Sub-Sahara Afrika en Suriname wenselijk.
Meer informatie
Op de Coul ELM, van Weert JWM, Oomen P, Smit C, van der Ploeg CP B, Hahné SJM, Notermans DW, van der Sande MAB. Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief.
Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A2175. Idem: Antenatal screening in the Netherlands for HIV (Humaan immunodeficientie virus
), hepatitis B and syphilis is effective (English abstract
Visser, M., van der Ploeg, C.P.B., Smit, C. et al. Evaluating progress towards triple elimination of mother-to-child transmission of HIV, syphilis and hepatitis B in the Netherlands. BMC Public Health 19, 353 (2019).
de Haas M, Thurik FF, van der Ploeg CPB (Centraal Planbureau), Veldhuisen B, Hirschberg H, Soussan AA et al. Sensitivity of fetal RHD screening for safe guidance of targeted anti-D immunoglobulin prophylaxis: prospective cohort study of a nationwide programme in the Netherlands BMJ 2016; 355 :i5789