Het beleid bij afwijkingen van het reguliere hepatitis B-vaccinatieschema wordt beschreven, evenals welke acties nodig zijn in een aantal bijzondere situaties die aandacht vragen.

Neem bij twijfel en vragen altijd contact op met een medisch adviseur van het RIVM.

Afwijkingen in het hepatitis B-vaccinatie schema

Er worden verschillende situaties beschreven met bijbehorend beleid. Daarbij is bepalend hoe oud de zuigeling is. Er wordt telkens een onderscheid gemaakt tussen het geven van borstvoeding en het geven van flesvoeding. In alle gevallen geldt dat er zo spoedig mogelijk, dat wil zeggen binnen 24 uur, gevaccineerd moet worden.

Bijzondere situaties die aandacht vragen 

 


Afwijkingen in het hepatitis B-vaccinatie schema

Algemeen advies bij afwijkingen in het hepatitis B-vaccinatie schema

Bij afwijkingen in het schema moeten de volgende acties ondernomen worden:

  • als er borstvoeding gegeven wordt, doorgaan met borstvoeding;
  • als de hepatitis B-vaccinatie te laat gegeven is, deze direct geven.

Vervolgens (dit kan in overleg met medisch adviseur):

  • beoordelen of HBIg-toediening nog zinvol is en bespreken hoe dat praktisch en snel geregeld kan worden;
  • vervolg vaccinatieschema vaststellen;
  • afspreken of er een titerbepaling gedaan moet worden en zo ja, wanneer.

 

HBIg is niet tijdig toegediend

HBIg heeft vooral effect als het direct na de bevalling gegeven wordt. Uit onderzoek is bekend dat het tot 7 dagen na een prikaccident zinvol kan zijn om HBIg toe te dienen. 

Voor vrouwen die borstvoeding geven, geldt een nog langere periode, waarbinnen het toch zinvol kan zijn om alsnog HBIg toe te dienen. Bij een HBsAgHepatitis B surface-antigeen: marker besmettelijkheid -positieve moeder is de concentratie hepatitis B-virus in moedermelk dusdanig laag, dat transmissie op die manier niet optreedt. Via tepelkloven is transmissie 
wel mogelijk. De vrouw krijgt het advies om door te gaan met borstvoeding, maar het geven van borstvoeding wordt wel beschouwd als een extra transmissiemogelijkheid na de bevalling.

Het geven van borstvoeding is dus een reden om alsnog HBIg te geven als dat post partum niet gelijk gebeurd is en de bevalling al langer dan 7 dagen geleden heeft plaatsgevonden.

Raadpleeg bij twijfel de medisch adviseur van het RIVM, als het HBIg niet gelijk post partum is gegeven.

 

Er is nog niets gegeven, geen HBIg en geen Hep B-0

In de "Richtlijn Uitvoering RVPRijksvaccinatieprogramma " wordt de vaccinatie met hepatitis B-vaccin direct na de geboorte aangeduid met Hep B-0. Voor het onderscheid met de daaropvolgende vaccinaties (bij maand 2, etc.) hanteren we hieronder dezelfde term.

Kind is ≤7 dagen oud

borst- e/o flesvoeding:

  • HBIg en Hep B-0 toedienen. 
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema. 

Kind is >7 dagen en <4 weken oud (0-27 dagen)

borstvoeding:

  • HBIg en Hep B-0 toedienen.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema. 

flesvoeding:

  • Hep B-0 toedienen.
  • HBIg is nu niet meer effectief, omdat partus te lang geleden plaats vond.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

Kind is ≥4 weken (28 dagen en ouder)

borstvoeding:

  • HBIg en (DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-)Hep B-1 toedienen.
  • Hep B-0 direct na geboorte vervalt.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

flesvoeding:

  • (DKTP-Hib-)Hep B-1 toedienen.
  • Hep B-0 direct na geboorte vervalt. HBIg is nu niet meer effectief, omdat partus te lang geleden plaats vond.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

 

Er is wel HBIg postpartum gegeven, maar nog geen Hep B-0

Er hoeft nu geen onderscheid gemaakt te worden tussen flesvoeding en borstvoeding.

Kind is <4 weken oud (0-27 dagen)

borst- e/o flesvoeding:

  • Hep B-0 toedienen.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

Zuigeling is ≥4 weken (28 dagen en ouder)

borst- e/o flesvoeding:

  • (DKTP-Hib-)Hep B-1.
  • Hep B-0 direct na geboorte vervalt.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

 

Er is wel tijdig gestart met hepatitis B-vaccinaties, maar geen HBIg gegeven

Kind is ≤7 dagen oud

borst- e/o flesvoeding: 

  • HBIg alsnog geven.

Kind is >7 dagen oud en Hep B-1 vaccinatie is nog niet gegeven of Hep B-1 vaccinatie is korter dan 2 weken geleden gegeven

borstvoeding: 

  • HBIg alsnog geven.
  • Vaccinatieschema verder volgen. 

flesvoeding: 

  • HBIg is nu niet meer effectief omdat partus te lang geleden plaats vond.
  • Vaccinatieschema verder volgen. 

Kind is >7 dagen en de Hep B–1 vaccinatie is al langer dan 2 weken geleden gegeven

  • Geen HBIg meer  geven.
  • Vaccinatieschema verder volgen.  

 

Wisseltransfusie, massaal bloedverlies

Als de pasgeborene een wisseltransfusie heeft gehad, en/of massaal bloedverlies en/of er zijn grote hoeveelheden bloed afgenomen, kan het zinvol zijn een of meer extra doseringen HBIg toe te dienen. Dit geldt ook in situaties waarin actieve immunisatie moet worden uitgesteld. Overleg hierover altijd met de dienstdoende kinderarts-infectioloog of de medisch adviseur van het RIVM.

 

Pasgeborene met ernstige infectie

Bij een pasgeborene met een ernstige, mogelijk systemische infectie moet de hepatitis B-vaccinatie uitgesteld worden. Overleg hierover altijd met de dienstdoende kinderarts-infectioloog of de medisch adviseur van het RIVM.

Zie voor extra informatie over intervallen en inhaalschema's de meest recente versie van de "Richtlijn Uitvoering RVP".

 

Bijzondere situaties die aandacht vragen

 

HBeAg-positieve zwangere

Situatie:

Wanneer moet een HBeAgHepatitis B e-antigeen: indirecte marker voor hepatitis B-virusreplicatie en hoge besmettelijkheid -positieve zwangere verwezen worden?

Antwoord: 

 Indien de zwangere HBeAg-positief is, is er sprake van een verhoogde besmettelijkheid en is de kans groter dat de immunisatie en vaccinatie bij de pasgeborene faalt en er een doorbraakinfectie optreedt. Deze kans wordt kleiner door in het laatste trimester antivirale behandeling in te zetten. Hiervoor dienen alle HBeAg-positieve zwangeren naar een specialist (MDLMaag-, darm- en leverziekten-arts, internist, infectioloog) te worden verwezen. Deze arts beslist vervolgens op basis van de hoogte van de ‘viral load’ of de zwangere behandeld zal worden of niet. Wanneer de zwangere behandeld gaat worden, overlegt de verloskundige of de zorg moet worden overgedragen aan de gynaecoloog.

Indien de zwangere HBeAg-positief is en hiervoor verwezen is naar een specialist (maag-, darm-, leverarts, internist of infectioloog) geeft de verloskundige dit binnen een week door aan RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVPDienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s .

 

Verandering van VKZ tijdens de zwangerschap

Situatie:

de zwangere hepatitis B-draagster verandert tijdens de zwangerschap van VKZVerloskundig Zorgverlener , wegens verhuizing of wegens andere reden. 

Antwoord: 

 Bij overdracht naar andere VKZ draagt de eerste VKZ samen met het dossier ook hepatitis B-documenten over en zorgt ervoor dat de wijziging bekend is bij RIVM-DVP. De nieuwe VKZ controleert of de zwangere hepatitis B-draagster is, en zo ja of de benodigdheden voor tijdige vaccinatie en immunisatie geregeld zijn. Zie ook ‘Overdracht, verhuizing en wijzigingen in de zwangerschap’.

 

Spontane miskraam of overleden kind

Situatie:

na de vaststelling van hepatitis B-dragerschap vindt spontane miskraam plaats.

Antwoord:

VKZ geeft dit door aan RIVM-DVP, zodat deze weet dat levering vaccin en bewaking toedieningsformulieren niet meer nodig zijn. Ook als het kind doodgeboren wordt of tijdens of kort na de bevalling overlijdt, geeft de VKZ dit door aan RIVM-DVP.

 

Meerling

Situatie:

er is sprake van een meerlingzwangerschap.

Antwoord: 

 VKZ geeft deze diagnose door aan RIVM-DVP. Bij een meerlingzwangerschap moet RIVM- DVP meerdere vaccins aanleveren en de bewaking voor meerdere kinderen instellen.

 

Het kind wordt te vroeg geboren

Situatie: 

Het kind wordt te vroeg geboren (<37 weken), en er is nog geen HBIg of vaccin.

Antwoord:

Er is meestal geen probleem, want de bevalling vindt dan waarschijnlijk plaats in het ziekenhuis, waar altijd een buffervoorraad HBIg en HB-vaccinHepatitis B-vaccin in de ziekenhuisapotheek aanwezig is. Als het kind toch thuis wordt geboren en niet kort na geboorte naar het ziekenhuis gaat, zal er meestal al HBIg bij de zwangere en HB-vaccin bij de VKZ aanwezig zijn. Als dit niet het geval is, moet direct HBIg en HB-vaccin worden gehaald en toegediend (zie situatie 'Er is geen HBIg in huis').

 

Er is geen HBIg in huis

Situatie:

De moeder blijkt bij thuisbevalling geen HBIg te hebben.

Antwoord:

Deze situatie moet voorkomen worden door hiernaar te vragen tijdens de verloskundige consulten. Als er desondanks toch geen HBIg blijkt te zijn, moet direct HBIg 150 IEInternationale Eenheden bij de dienstdoende apotheek worden gehaald en toegediend.

Indien niet voorradig kan de apotheker het bij de groothandel aanvragen (volgesorteerde groothandels leveren dagelijks). 

In geval er met spoed HBIg toegediend moet worden en de apotheek dit niet in voorraad heeft, kan de apotheek een beroep doen op SanquinVoorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. Plasmaproducten. Buiten kantooruren en in het weekend, is Sanquin Plasmaproducten voor spoedeisende situaties bereikbaar voor bestellingen van plasmaproducten: afdeling Verkoop, telefoon: 020 - 512 3355. U wordt dan door de dienstdoende medewerker teruggebeld. Voor de spoedlevering worden de verzendkosten doorberekend aan de apotheek.

 

HBIg niet meegenomen naar ziekenhuis

Situatie:

De moeder is bij een poliklinische bevalling, of bij een overdracht durante partu, vergeten het HBIg mee te nemen.

Antwoord:

Deze situatie moet voorkomen worden door de zwangere vlak voor vertrek naar het ziekenhuis te helpen herinneren het HBIg en het toedieningsformulier mee te nemen. Als het HBIg toch vergeten is, kan HBIg uit de ziekenhuisapotheek gebruikt worden.

 

HBIg in vriesvak bewaard c.q. bevroren (geweest)

Situatie: 

Het HBIg heeft in het vriesvak van de koelkast gelegen, of is op een andere manier bevroren geweest.

Antwoord:

Het HBIg mag niet meer gebruikt worden nadat het bevroren is geweest. Bij twijfel kan dag en nacht contact opgenomen worden met Sanquin Plasmaproducten voor advies: tel. 020 - 512 3226. Bij een thuisbevalling moet zo spoedig mogelijk nieuw HBIg bij de dienstdoende apotheek worden opgehaald en toegediend. Bij een ziekenhuisbevalling moet HBIg uit de ziekenhuisapotheek worden gebruikt.

 

HBIg ongekoeld bewaard

Situatie:

Het blijkt dat de zwangere het HBIg op een ongekoelde plaats heeft bewaard.

Antwoord: 

 De handelswijze hangt af van de wijze waarop het HBIg bewaard is. De VKZ belt voor advisering hiervoor met Sanquin Plasmaproducten: tel. 020 - 512 3226.

 

Onduidelijkheid over toediening

Situatie: 

 Moeder en kind komen thuis na een ziekenhuisbevalling en de verloskundige, kraamhulp of JGZJeugdgezondheidszorg-medewerker kan zowel uit het dossier als uit een gesprek met de moeder niet bevestigd krijgen dat HBIg en vaccin zijn toegediend.

Antwoord:

in geval van twijfel belt de zorgverlener direct de verantwoordelijk VKZ om te vragen of de vaccinaties hebben plaatsgevonden. Tijdens kantooruren wil het RIVM-DVP hierover worden geïnformeerd. Zeker als er al enkele dagen verstreken zijn sinds de geboorte kunnen zij in de registratie nagaan of de vaccinaties zijn toegediend.

Als toediening niet gebeurd is of niet bevestigd kan worden, dient de verantwoordelijk VKZ de vaccinaties alsnog direct toe. Om praktische redenen (bijv. kind is niet meer in ziekenhuis) kan deze de vaccinaties ook door anderen laten toedienen, maar de verantwoordelijk zorgverlener moet zeker stellen dat de vaccinaties gegeven zijn. Geef de toediening ook door aan RIVM-DVP.

Neem bij twijfel contact op met een medisch adviseur van het RIVM.

 

Ernstig zieke zuigelingen

Overweeg toediening van een of meer extra doseringen HBIg bij:

  • wisseltransfusie
  • massaal bloedverlies
  • afname grote hoeveelheden bloed
  • situaties waarin actieve immunisatie moet worden uitgesteld, bijvoorbeeld bij pasgeborenen met ernstige systemische infectie.

Overleg hierover altijd met de dienstdoende kinderarts-infectioloog of de medisch adviseur van het RIVM.

Meer informatie is te vinden in de LCI-richtlijn Hepatitis B, en de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen.

Voor de zorg aan kinderen van hepatitis B-positieve zwangeren zie ook: de meest recente versie van de "Richtlijn uitvoering RVP".

 

Melding bijwerkingen

Meld eventuele bijwerkingen bij Lareb met het 'Meldformulier voor zorgverleners'.

Meer informatie telefoon 073 - 646 97 00.

De levering van het Hepatitis B-vaccin behoort formeel niet tot het bevolkingsonderzoek PSIEBevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie maar tot het RVP. Kijk op de website van het RIVMde laatste informatie over tijdelijke alternatieve producten binnen het PSIE-programma.