Het beleid bij afwijkingen van het reguliere hepatitis B-vaccinatieschema wordt beschreven, evenals welke acties nodig zijn in een aantal bijzondere situaties die aandacht vragen.

Neem bij twijfel en vragen altijd contact op met een medisch adviseur van het RIVM.

Afwijkingen in het hepatitis B-vaccinatie schema

Er worden verschillende situaties beschreven met bijbehorend beleid. Daarbij is bepalend hoe oud de zuigeling is. Er wordt telkens een onderscheid gemaakt tussen het geven van borstvoeding en het geven van flesvoeding. In alle gevallen geldt dat er zo spoedig mogelijk, dat wil zeggen binnen 24 uur, gevaccineerd moet worden.

Bij afwijkingen in het schema moeten de volgende acties ondernomen worden:

  • als er borstvoeding gegeven wordt, doorgaan met borstvoeding;
  • als de hepatitis B-vaccinatie te laat gegeven is, deze direct geven.

Vervolgens (dit kan in overleg met medisch adviseur):

  • beoordelen of HBIg-toediening nog zinvol is en bespreken hoe dat praktisch en snel geregeld kan worden;
  • vervolg vaccinatieschema vaststellen;
  • afspreken of er een titerbepaling gedaan moet worden en zo ja, wanneer.

Als de moeder tijdens de zwangerschap een kinkhoestvaccinatie heeft gekregen, blijft het nodig het kind op de leeftijd van 2 maanden te vaccineren met een DKTP Difterie, kinkhoest, tetanus, polio (Difterie, kinkhoest, tetanus, polio)/HiB/HepB vaccin. Dit in verband met het risico op besmetting met het hepatitis B-virus. Normaliter vervalt de DKTP/HiB/HepB vaccinatie bij 2 maanden als de moeder in de zwangerschap gevaccineerd is tegen kinkhoest. Maar dit geldt dus NIET voor kinderen van HBsAg-positieve moeders.

Wanneer de HBIg en/of hepatitis B-vaccinatie voor het kind geweigerd wordt door ouder(s), neem dan direct contact op met de medisch adviseur van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu).  Soms is tijdens de zwangerschap al duidelijk dat de HBIg en/of hepatitis B-vaccinatie geweigerd zullen worden. Neem ook in dat geval zo snel mogelijk contact op met de medisch adviseur van het RIVM.

HBIg heeft vooral effect als het direct na de bevalling gegeven wordt. Uit onderzoek is bekend dat het tot 7 dagen na een prikaccident zinvol kan zijn om HBIg toe te dienen. 

Voor vrouwen die borstvoeding geven, geldt een nog langere periode, waarbinnen het toch zinvol kan zijn om alsnog HBIg toe te dienen. Bij een HBsAg-positieve moeder is de concentratie hepatitis B-virus in moedermelk dusdanig laag, dat transmissie op die manier niet optreedt. Via tepelkloven is transmissie 
wel mogelijk. De vrouw krijgt het advies om door te gaan met borstvoeding, maar het geven van borstvoeding wordt wel beschouwd als een extra transmissiemogelijkheid na de bevalling.

Het geven van borstvoeding is dus een reden om alsnog HBIg te geven als dat post partum niet gelijk gebeurd is en de bevalling al langer dan 7 dagen geleden heeft plaatsgevonden.

Raadpleeg bij twijfel de medisch adviseur van het RIVM, als het HBIg niet gelijk post partum is gegeven.

In de "Richtlijn Uitvoering RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) Rijksvaccinatieprogramma  " wordt de vaccinatie met hepatitis B-vaccin direct na de geboorte aangeduid met Hep B-0. Voor het onderscheid met de daaropvolgende vaccinaties (bij maand 2, etc.) hanteren we hieronder dezelfde term.

Kind is ≤7 dagen oud

borst- e/o flesvoeding:

  • HBIg en Hep B-0 toedienen. 
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema. 

Kind is >7 dagen en <4 weken oud (0-27 dagen)

borstvoeding:

  • HBIg en Hep B-0 toedienen.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema. 

flesvoeding:

  • Hep B-0 toedienen.
  • HBIg is nu niet meer effectief, omdat partus te lang geleden plaats vond.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

Kind is ≥4 weken (28 dagen en ouder)

borstvoeding:

  • HBIg en (DKTP Difterie, kinkhoest, tetanus, polio (Difterie, kinkhoest, tetanus, polio) Difterie, kinkhoest, tetanus, polio -Hib-)Hep B-1 toedienen.
  • Hep B-0 direct na geboorte vervalt.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

flesvoeding:

  • (DKTP-Hib-)Hep B-1 toedienen.
  • Hep B-0 direct na geboorte vervalt. HBIg is nu niet meer effectief, omdat partus te lang geleden plaats vond.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

Er hoeft nu geen onderscheid gemaakt te worden tussen flesvoeding en borstvoeding.

Kind is <4 weken oud (0-27 dagen)

borst- e/o flesvoeding:

  • Hep B-0 toedienen.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema.

Zuigeling is ≥4 weken (28 dagen en ouder)

borst- e/o flesvoeding:

  • (DKTP Difterie, kinkhoest, tetanus, polio (Difterie, kinkhoest, tetanus, polio)-Hib-)Hep B-1.
  • Hep B-0 direct na geboorte vervalt.
  • Volgende vaccinaties conform vaccinatieschema

Kind is ≤7 dagen oud

borst- e/o flesvoeding: 

  • HBIg alsnog geven.

Kind is >7 dagen oud en Hep B-1 vaccinatie is nog niet gegeven of Hep B-1 vaccinatie is korter dan 2 weken geleden gegeven

borstvoeding: 

  • HBIg alsnog geven.
  • Vaccinatieschema verder volgen. 

flesvoeding: 

  • HBIg is nu niet meer effectief omdat partus te lang geleden plaats vond.
  • Vaccinatieschema verder volgen. 

Kind is >7 dagen en de Hep B–1 vaccinatie is al langer dan 2 weken geleden gegeven

  • Geen HBIg meer  geven.
  • Vaccinatieschema verder volgen. 

Als de pasgeborene een wisseltransfusie heeft gehad, en/of massaal bloedverlies en/of er zijn grote hoeveelheden bloed afgenomen, kan het zinvol zijn een of meer extra doseringen HBIg toe te dienen. Dit geldt ook in situaties waarin actieve immunisatie moet worden uitgesteld. Overleg hierover altijd met de dienstdoende kinderarts-infectioloog of de medisch adviseur van het RIVM.

Bij een pasgeborene met een ernstige, mogelijk systemische infectie moet de hepatitis B-vaccinatie uitgesteld worden. Overleg hierover altijd met de dienstdoende kinderarts-infectioloog of de medisch adviseur van het RIVM.

Zie voor extra informatie over intervallen en inhaalschema's de meest recente versie van de "Richtlijn Uitvoering RVP".

 

Bijzondere situaties die aandacht vragen

Situatie:

Wanneer moet een HBeAg-positieve zwangere verwezen worden?

Antwoord: 

 Indien de zwangere HBeAg-positief is, is er sprake van een verhoogde besmettelijkheid en is de kans groter dat de immunisatie en vaccinatie bij de pasgeborene faalt en er een doorbraakinfectie optreedt. Deze kans wordt kleiner door in het laatste trimester antivirale behandeling in te zetten. Hiervoor dienen alle HBeAg-positieve zwangeren naar een specialist (MDL Maag-, darm- en leverziekten (Maag-, darm- en leverziekten) -arts, internist, infectioloog) te worden verwezen. Deze arts beslist vervolgens op basis van de hoogte van de ‘viral load’ of de zwangere behandeld zal worden of niet. Wanneer de zwangere behandeld gaat worden, overlegt de verloskundige of de zorg moet worden overgedragen aan de gynaecoloog.

Indien de zwangere HBeAg-positief is en hiervoor verwezen is naar een specialist (maag-, darm-, leverarts, internist of infectioloog) geeft de verloskundige dit binnen een week door aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) -DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s (Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s).

Situatie:

de zwangere hepatitis B-draagster verandert tijdens de zwangerschap van VKZ Verloskundig Zorgverlener (Verloskundig Zorgverlener), wegens verhuizing of wegens andere reden. 

Antwoord: 

 Bij overdracht naar andere VKZ draagt de eerste VKZ samen met het dossier ook hepatitis B-documenten over en zorgt ervoor dat de wijziging bekend is bij RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s (Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s). De nieuwe VKZ controleert of de zwangere hepatitis B-draagster is, en zo ja of de benodigdheden voor tijdige vaccinatie en immunisatie geregeld zijn. Zie ook ‘Overdracht, verhuizing en wijzigingen in de zwangerschap’.

Spontane miskraam of overleden kind

Situatie:

na de vaststelling van hepatitis B-dragerschap vindt spontane miskraam plaats.

Antwoord:

VKZ Verloskundig Zorgverlener (Verloskundig Zorgverlener) geeft dit door aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s (Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s), zodat deze weet dat levering vaccin en bewaking toedieningsformulieren niet meer nodig zijn. Ook als het kind doodgeboren wordt of tijdens of kort na de bevalling overlijdt, geeft de VKZ dit door aan RIVM-DVP.

Situatie:

er is sprake van een meerlingzwangerschap.

Antwoord: 

 VKZ Verloskundig Zorgverlener (Verloskundig Zorgverlener) geeft deze diagnose door aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s (Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s). Bij een meerlingzwangerschap moet RIVM- DVP meerdere vaccins aanleveren en de bewaking voor meerdere kinderen instellen.

Situatie: 

Het kind wordt te vroeg geboren (<37 weken), en er is nog geen HBIg of vaccin.

Antwoord:

Er is meestal geen probleem, want de bevalling vindt dan waarschijnlijk plaats in het ziekenhuis, waar altijd een buffervoorraad HBIg en HB-vaccin Hepatitis B-vaccin (Hepatitis B-vaccin)  in de ziekenhuisapotheek aanwezig is. Als het kind toch thuis wordt geboren en niet kort na geboorte naar het ziekenhuis gaat, zal er meestal al HBIg bij de zwangere en HB-vaccin bij de VKZ Verloskundig Zorgverlener (Verloskundig Zorgverlener) aanwezig zijn. Als dit niet het geval is, moet direct HBIg en HB-vaccin worden gehaald en toegediend (zie situatie 'Er is geen HBIg in huis').

Situatie:

De moeder blijkt bij thuisbevalling geen HBIg te hebben.

Antwoord:

Deze situatie moet voorkomen worden door hiernaar te vragen tijdens de verloskundige consulten. Als er desondanks toch geen HBIg blijkt te zijn, moet direct HBIg 180 IE Internationale Eenheden (Internationale Eenheden) bij de dienstdoende apotheek worden gehaald en toegediend.

Indien niet voorradig kan de apotheker het bij de groothandel aanvragen (volgesorteerde groothandels leveren dagelijks). 

In geval er met spoed HBIg toegediend moet worden en de apotheek dit niet in voorraad heeft, kan de apotheek een beroep doen op Orly Pharma +31 (0)77 351 92 75 of info@orlypharma.com

Situatie:

De moeder is bij een poliklinische bevalling, of bij een overdracht durante partu, vergeten het HBIg mee te nemen.

Antwoord:

Deze situatie moet voorkomen worden door de zwangere vlak voor vertrek naar het ziekenhuis te helpen herinneren het HBIg en het toedieningsformulier mee te nemen. Als het HBIg toch vergeten is, kan HBIg uit de ziekenhuisapotheek gebruikt worden.

Situatie: 

Het HBIg heeft in het vriesvak van de koelkast gelegen, of is op een andere manier bevroren geweest.

Antwoord:

Het HBIg mag niet meer gebruikt worden nadat het bevroren is geweest. Bij twijfel kan contact opgenomen worden met Orly Pharma +31 (0)77 351 92 75 of info@orlypharma.com. Bij een thuisbevalling moet zo spoedig mogelijk nieuw HBIg bij de dienstdoende apotheek worden opgehaald en toegediend. Bij een ziekenhuisbevalling moet HBIg uit de ziekenhuisapotheek worden gebruikt.

Situatie:

Het blijkt dat de zwangere het HBIg op een ongekoelde plaats heeft bewaard.

Antwoord: 

 De handelswijze hangt af van de wijze waarop het HBIg bewaard is. De VKZ Verloskundig Zorgverlener (Verloskundig Zorgverlener) belt voor advisering hiervoor met Orly Pharma +31 (0)77 351 92 75 of info@orlypharma.com.

Voor instructies over hoe te handelen bij temperatuurafwijkingen tijdens de opslag van hepatitis B-vaccin verwijzen we u naar de RVP-richtlijn Vaccinbeheer

Situatie: 

 Moeder en kind komen thuis na een ziekenhuisbevalling en de verloskundige, kraamhulp of JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) -medewerker kan zowel uit het dossier als uit een gesprek met de moeder niet bevestigd krijgen dat HBIg en vaccin zijn toegediend.

Antwoord:

in geval van twijfel belt de zorgverlener direct de verantwoordelijk VKZ Verloskundig Zorgverlener (Verloskundig Zorgverlener) om te vragen of de vaccinaties hebben plaatsgevonden. Tijdens kantooruren wil het RIVM-DVP hierover worden geïnformeerd. Zeker als er al enkele dagen verstreken zijn sinds de geboorte kunnen zij in de registratie nagaan of de vaccinaties zijn toegediend.

Als toediening niet gebeurd is of niet bevestigd kan worden, dient de verantwoordelijk VKZ de vaccinaties alsnog direct toe. Om praktische redenen (bijv. kind is niet meer in ziekenhuis) kan deze de vaccinaties ook door anderen laten toedienen, maar de verantwoordelijk zorgverlener moet zeker stellen dat de vaccinaties gegeven zijn. Geef de toediening ook door aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s (Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s).

Neem bij twijfel contact op met een medisch adviseur van het RIVM.

Overweeg toediening van een of meer extra doseringen HBIg bij:

  • wisseltransfusie
  • massaal bloedverlies
  • afname grote hoeveelheden bloed
  • situaties waarin actieve immunisatie moet worden uitgesteld, bijvoorbeeld bij pasgeborenen met ernstige systemische infectie.

Overleg hierover altijd met de dienstdoende kinderarts-infectioloog of de medisch adviseur van het RIVM.

Meer informatie is te vinden in de LCI-richtlijn Hepatitis B, en de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen.

Voor de zorg aan kinderen van hepatitis B-positieve zwangeren zie ook: de meest recente versie van de "Richtlijn uitvoering RVP".

Meld eventuele bijwerkingen bij het Nederlandse meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen, het Bijwerkingencentrum Lareb. Meer informatie telefoon 073 - 646 97 00.

De levering van het hepatitis B-vaccin behoort formeel niet tot het bevolkingsonderzoek PSIE Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie) maar tot het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma). Kijk op de website van het RIVM voor de laatste informatie over tijdelijke alternatieve producten binnen het PSIE-programma.