Beschrijving van het beleid in een aantal bijzondere situatie rond de foetale RhD-typering, de toediening van anti-RhD-Ig en de aanwezigheid van IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen .

Foetale RhD-typering

Het komt voor dat de zwangere vrouw een foetale RhD-typering weigert omdat de vader bloedgroep RhD-negatief heeft. Informeer in dit geval de zwangere vrouw over de risico's. Het komt regelmatig voor dat iemand zich vergist in de bloedgroep. Ook kan in zeldzame gevallen (<0,5%) de RhD-bloedgroep serologisch als RhD-negatief vastgesteld zijn, terwijl op de erytrocyten wel zwakke expressie van het RhD-antigeen aanwezig is. Het kind kan dit RhD-antigeen erven van de vader en vervolgens de moeder immuniseren. 

De foetale RhD-typering is accurater dan de serologische bepaling van het RhD-antigeen, omdat de foetale RhD-typering met het celvrij DNA ook de aanwezigheid van een RhD-antigeen met een zwakke expressie correct kan vaststellen. Adviseer daarom altijd een foetale RhD-typering, maar geef aan dat de vrouw vrij is in haar keuze

Het is belangrijk dat de IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen -screening niet wordt uitgevoerd vóór week 27 in verband met de betrouwbaarheid van het onderzoek. In dit geval is het beter om het onderzoek zo snel mogelijk na afwezigheid, bij voorkeur voor week 31, te laten uitvoeren. Anti-RhD-Ig moet worden toegediend tussen week 30+0 en week 31+6. Als in week 31 nog geen uitslag foetale RhD-typering bekend is:

  • neem eerst bloed af voor de foetale RhD-typering en de screening op IEA
  • dien daarna anti-RhD-Ig toe.

Ja. Als een RhD-negatieve zwangere zich pas na de 32e zwangerschapsweek meldt, moet alsnog bloed worden afgenomen voor een foetale RhD-typering en een IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen -screening om eventuele RhD-IEA op te sporen. Na de bloedafname moet er tijdens hetzelfde consult antenatale anti-RhD-Ig profylaxe gegeven worden. Let op: neem eerst bloed af en dien pas daarna anti-RhD-Ig toe.

Het is goed om de RhD-bloedgroep van het kind te weten, zodat indien nodig ook nog extra anti-RhD-Ig  kan worden gegeven bij de daarvoor opgestelde indicaties tijdens de zwangerschap, en uiteraard ook post partum.

  • VKZ Verloskundig Zorgverlener  Verloskundig Zorgverlener   laat het lokale laboratorium de RhD-bloedgroep van het kind bepalen in navelstrengbloed;
  • VKZ dient binnen 48 uur na de bevalling anti-RhD-Ig aan de moeder indien het kind RhD-positief is.

Toediening anti-RhD-Ig

Er hoeft geen rekening te worden gehouden met een eventuele coronavaccinatie. Anti-D is geen vaccin. Toediening van anti-D en een coronavaccinatie kunnen op dezelfde dag gebeuren.

Meer informatie over coronavaccinaties tijdens de zwangerschap, zie de RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-site.  https://www.rivm.nl/covid-19-vaccinatie/vragen-achtergronden-covid-19-vaccinatie/zwangerschap

Indicaties toediening anti-RhD-Ig

Een RhD-negatieve zwangere krijgt anti-RhD-Ig toegediend als zij zwanger is van een RhD-positief kind, tenzij ze zelf anti-RhD-antistoffen (RhD-IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen ) gemaakt heeft. Zie ook onder 'RhD-negatief en IEA'.

Indicaties extra toediening anti-RhD-Ig

Voor indicaties en doseringen voor extra toediening anti-RhD-Ig zie NVOG-richtlijn 'Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap. Extra toedieningen, dosis, datum en reden via het anti-RhD-Ig toedieningsformulier doorgeven aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s .

Toediening van 375 IE Internationale Eenheden  Internationale Eenheden   anti-RhD-Ig:

  • na curettage (ongeacht zwangerschapsduur)
  • na een miskraam bij een zwangerschapsduur langer dan 10 weken of een CRL meting van > 33 mm
  • bij missed abortion, afhankelijk van de amenorroeduur.

VKZ Verloskundig Zorgverlener meldt extra toediening, dosis, datum en reden aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s met het anti-RhD-Ig toedieningsformulier. Ampullen met 375 IE zijn verkrijgbaar via de plaatselijke apotheek. Indien levering van 375 IE niet (tijdig) mogelijk is door de plaatselijke apotheek, kunt u hierover contact opnemen met de dichtstbijzijnde ziekenhuisapotheek. Bekijk de laatste informatie over tijdelijke alternatieve producten binnen het PSIE-programma.
Voor indicaties en doseringen anti-RhD-Ig zie ook de NVOG-Richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap. Zie ook het modelprotocol 'Datering van de zwangerschap'.

Het beleid hangt af van de zwangerschapsduur en de uitslag van de foetale Rhesus D-typering.

Situatie: De vrouw is zwanger van een RhD-negatief kind volgens de foetale RhD-typering.
Antwoord: Toediening van anti-RhD-Ig is niet nodig.

Situatie: De vrouw is zwanger van een RhD-positief kind of de foetale RhD-typering is nog niet gedaan bijvoorbeeld omdat de zwangerschap nog niet ver genoeg is gevorderd.
Antwoord: Geef anti-RhD-Ig. Het verdient aanbeveling eerst de mate van foetomaternale transfusie (FMT Foetomaternale transfusie. Bloed van het kind dat in bloedbaan van moeder komt.  Foetomaternale transfusie. Bloed van het kind dat in bloedbaan van moeder komt.  ) te objectiveren met de Kleihauer-Betke test (zie tabel 1 in de NVOG-richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap).

Indien geen uitslag foetale RhD-typering bekend is:

  • VKZ Verloskundig Zorgverlener neemt eerst bloed af voor de foetale RhD-typering en de screening op IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen om te bepalen of de vrouw RhD-IEA gevormd heeft
  • VKZ dient anti-RhD-Ig toe in week 30 (zwangerschapsduur vanaf week 30+0 tot uiterlijk 31+6).
  • VKZ meldt aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s zowel de toediening van anti-RhD-Ig als het ontbreken van de uitslag van een foetale RhD-typering.

Kort voor de reguliere toediening in week 30 is extra anti-RhD-Ig (1000 IE Internationale Eenheden ) toegediend om een andere reden. Het is vaak wel raadzaam om de reguliere toediening in week 30 (zwangerschapsduur vanaf week 30+0 tot uiterlijk 31+6) te geven, maar teveel kan HFZP veroorzaken. In dit geval gaat het om maatwerk. Overleg bij twijfel met Sanquin Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie.  Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie.   Diagnostiek (020 – 512 3373).

Dien nogmaals 1000 IE Internationale Eenheden toe. Zie ook de NVOG-Richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap. Uiteraard alleen als kind RhD-positief is.

De reguliere toediening (1000 IE Internationale Eenheden ) na de bevalling dient altijd gegeven te worden, ook wanneer kort daarvoor extra anti-RhD-Ig is toegediend om een andere reden zoals trauma, bloedverlies, (poging tot) versie.

Ook bij een meerlingzwangerschap volstaat 1 dosis anti-RhD-Ig in week 30. Er is geen reden om aan te nemen dat de dosis tijdens de zwangerschap tekort zou schieten. Na de bevalling is er wel een hogere kans op een grote foetomaternale transfusie (FMT Foetomaternale transfusie. Bloed van het kind dat in bloedbaan van moeder komt. ). Zie hieronder.

Uit de foetale RhD-typering is niet op te maken hoeveel kinderen RhD-positief zijn. Bij de geboorte van een meerling met een uitslag op de foetale RhD-typering RhD-positief, bepaalt het lokale laboratorium direct na de geboorte de RhD-bloedgroep van de kinderen in navelstrengbloed. 

  • Eén kind RhD-positief: moeder krijgt één ampul 1000 IE Internationale Eenheden anti-RhD-Ig toegediend.
  • Twee kinderen RhD-positief: moeder krijgt 2 ampullen 1000 IE toegediend.
  • Drie of meer RhD-positieve kinderen: beleid hangt af van de uitslag op de Kleihauertest.

Voor indicaties en doseringen zie ook de NVOG-Richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap.

Voor optimaal effect is de tijd tussen bevalling en toediening van anti-RhD-Ig aan de moeder maximaal 48 uur. Mocht dit onverhoopt niet mogelijk blijken, dan dient VKZ Verloskundig Zorgverlener  het zo spoedig mogelijk alsnog toe. VKZ overlegt bij twijfel met Sanquin Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. Diagnostiek (020 - 512 3373) of BIBO Bijzonder Instituut voor Bloedgroepenonderzoek, Universitair Medisch Centrum Groningen. Een van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie.  Bijzonder Instituut voor Bloedgroepenonderzoek, Universitair Medisch Centrum Groningen. Een van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie.   (06-2564 9952). 

Product is nog niet toegediend

Als de anti-RhD-Ig nog niet is toegediend, dient deze in de koelkast te blijven staan tot er een besluit is genomen. De medicatie moet duidelijk apart staan en aangemerkt zijn als niet gebruiken. De Responsible Person (RP) van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu maakt de afweging wat de consequentie van de temperatuurafwijking is.

Wanneer de anti-RhD-Ig nog gebruikt kan worden, stuurt de vaccinbeheerder een TOR-sticker op (Time Out Refrigerator). Deze moet op de verpakking van de medicatie geplakt worden. Het product heeft zijn werkzaamheid niet verloren, maar bij een nieuw incident is duidelijk dat het product al eerder een temperatuurafwijking heeft doorgemaakt.

Wanneer de anti-RhD-Ig door de RP wordt afgekeurd, is de verloskundigenpraktijk verantwoordelijk voor de juiste afvoer.

Product is al wel toegediend

De verloskundige dient wanneer er mogelijk een niet goed werkend product is toegediend direct contact op te nemen met Sanquin Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. Diagnostiek via telefoonnummer 020- 512 3373.

Voor optimaal effect is de tijd tussen bevalling en toediening van werkzame anti-RhD-Ig aan de moeder maximaal 48 uur. Het kan nodig zijn om de anti-RhD-Ig opnieuw toe te dienen, wanneer het waarschijnlijk is dat de gebruikte anti-RhD-Ig zijn werkzaamheid verloren heeft. Sanquin Diagnostiek is 24/7 bereikbaar voor overleg en advies rondom de toediening van anti-RhD-Ig.

Indien de anti-RhD-Ig al is toegediend, moet dit ook gemeld worden bij de vaccinbeheerder van RIVM-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s . De RP maakt ook hier de afweging wat het gevolg van de temperatuurafwijking voor het product is. De medisch adviseurs van het RIVM worden hiervan op de hoogte gebracht. Indien nodig wordt er door de medisch adviseur nog contact opgenomen met de verloskundige.

Een RhD-negatieve zwangere kan afzien van toediening van anti-RhD-Ig tijdens de zwangerschap of na de bevalling. Noteer dit in het dossier van de zwangere en stuur bericht van de weigering naar RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s met het toedieningsformulier anti-RhD-Ig. RIVM-DVP maakt in Praeventis Landelijk elektronisch informatiesysteem dat door RIVM-DVP (voorheen RIVM-RCP/IOD) in 2005 in gebruik is genomen voor de registratie van gegevens van PSIE, NHS en&nbsp;RVPRijksvaccinatieprogramma. Praemis is het bijbehorende management informatie systeem.  Landelijk elektronisch informatiesysteem dat door RIVM-DVP (voorheen RIVM-RCP/IOD) in 2005 in gebruik is genomen voor de registratie van gegevens van PSIE Bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie , NHS Neonatale Hielprik Screening ofwel de ‘hielprik’ die elke baby in Nederland in de eerste week na de geboorte krijgt aangeboden. De screening levert informatie op over een aantal ernstige aandoeningen. en&nbsp;RVPRijksvaccinatieprogramma. Praemis is het bijbehorende management informatie systeem.   een melding van de weigering.

  • RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s levert in overleg kosteloos kleine voorraad anti-RhD-Ig met bijbehorende anti-RhD-Ig-toedieningsformulier en portvrije antwoordenvelop voor toediening bij incidenten.
  • VKZ Verloskundig Zorgverlener  meldt extra toediening, dosis, datum en reden binnen 1 week bij RIVM-DVP met anti-RhD-Ig-toedieningsformulier

Navelstrengbloedbepaling

Het lokale laboratorium bepaalt direct na de geboorte de RhD-bloedgroep van het kind in het navelstrengbloed in de volgende situaties:

  • bij een ontbrekende uitslag van de foetale RhD-typering (bel eventueel eerst Sanquin Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. Diagnostiek of er echt geen uitslag is: 020 - 512 33 73).
  • bij de geboorte van meerlingen met een positieve foetale RhD-typering. Uit de foetale RhD-typering is niet op te maken hoeveel van de kinderen RhD-positief zijn. Indien twee kinderen RhD-positief zijn, krijgt de moeder twee doses anti-RhD-Ig toegediend. Het beleid bij de geboorte van drie of meer RhD-positieve kinderen hangt af van de uitslag van de Kleihauertest. Voor indicaties en doseringen zie ook de NVOG-Richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap.
  • in bepaalde uitzonderingssituaties zoals bij zeldzaam voorkomende genetische variatie. Dit gebeurt op geleide van de uitslag van Sanquin.

In verband met de vergoeding én het monitoren van de toediening van anti-RhD-Ig, is het volgende belangrijk:

  • Het laboratorium stuurt de uitslag van de navelstrengbloedbepaling binnen een week naar het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s . Vermeld naast de standaardgegevens: datum bloedafname en geboortedatum kind.
  • De verloskundig zorgverlener meldt toediening (of weigering) van anti-RhD-Ig binnen een week aan het RIVM-DVP met behulp van het volledig ingevulde anti-RhD-Ig toedieningsformulier.

RhD-negatief en IEA

Het 27e week onderzoek kan vervallen voor deze zwangere. Vervolgonderzoek van de zwangere vindt namelijk plaats conform de NVOG-Richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap en op geleide van het advies van Sanquin Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. of BIBO Bijzonder Instituut voor Bloedgroepenonderzoek, Universitair Medisch Centrum Groningen. Een van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. .
Let op: In de zeer zeldzame situatie waarbij de zwangere RhD-IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen heeft bij het eerste bloedonderzoek én zowel RhD-negatief als Rhc-negatief is, dient het 27e week onderzoek wel uitgevoerd te worden. Dit om eventuele c-IEA tijdig op te sporen. Volg hierin het advies van Sanquin Diagnostiek.

  • als de foetale RhD-typering positief is, is het niet nodig om het bloed van de biologische vader te onderzoeken om de te verwachten bloedgroep van het kind te bepalen.
  • als de foetale RhD-typering negatief is, moet wel een vaderonderzoek en mogelijk meer aanvullend onderzoek plaats te vinden om met zekerheid vast te stellen wat de RhD-typering van het ongeboren kind is
  • bij andere nieuw gevonden IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen is wel onderzoek bij de biologische vader nodig.

IEA

De verloskundig zorgverlener is hierbij afhankelijk van de anamnese en de instructies die de zwangere vrouw ooit heeft gehad toen zij een antistofkaartje uitgereikt gekregen heeft. Als een verloskundig zorgverlener weet dat een vrouw in de vorige zwangerschap IEA Irregulaire erytrocytenantistoffen had, terwijl de screening nu negatief uitvalt, dan moet de IEA-screening herhaald worden. Het kan immers zo zijn dat een antistof die een risico geeft op HZFP Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene  Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene   (hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene) door de prikkeling van het immuunsysteem tijdens de huidige zwangerschap weer snel toeneemt in concentratie en dan HZFP veroorzaakt. Het advies is om in deze gevallen contact op te nemen met Sanquin Voorheen CLB (Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis) te Amsterdam, één van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. Diagnostiek of BIBO Bijzonder Instituut voor Bloedgroepenonderzoek, Universitair Medisch Centrum Groningen. Een van de twee centrale laboratoria op het gebied van erytrocytenimmunisatie. voor een herhalingsadvies van de screening.

Wijzigingen

Wijzigingen in de zwangerschap of overdracht c.q. overname van zorg doorgeven aan RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s  Dienst Vaccinvoorziening &amp; Preventieprogramma’s   met het informatieformulier RIVM-DVP.

 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milie